메뉴 건너뛰기

- 외래 :

의무기록.png

- 입원 중인 환자는 퇴원 2-3일 전에 주치의나 간호사실에 사본발급 용도를 알리고 요청하여야 합니다.

- 발급비용 : 1- 5매 장당 200, 6매부터 100

 

환자 동의서 및 위임장은 반드시 환자의 자필서명이 필요합니다.

환자의 동의가 불가능한 경우에 환자의 친족이 전혀 없음을 증명하는 서류를 지참한 경우에만 형제, 자매에게 발급이 가능합니다.
 

구분

구비서류

비고

본인

본인신분증

  • 본인 신분증
  • (만 14세 미만은 법정대리인 작성)
  • (17세 미만 환자 본인 신청 시 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후 발급

친족(배우자,직계존속,직계비속,배우자의 직계존속)

 

  1. 신청자 신분증
  2. 환자 신분증 사본
  3. 환자 자필 동의서
  4. 가족관계증명서(만,14세미만은 법정 대리인 작성)

대리인 (형제,자매,자부,사위, 보험회사 등)

 

  1. 신청자 신분증
  2. 환자 신분증 사본
  3. 환자 자필 동의서
  4. 환자 자필 위임장(만,14세미만은 법정 대리인 작성)

사망환자
의식불명
행방불명
의사무능력자

 

  1. 신청자 신분증
  2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  3. 사망사실확인서류/의식불명 확인진단서/행방불명확인서류/의사무능력자 확인진단서

제출서류는 발급일자 1주일 이내 서류를 원칙으로 함. 

 

              위임장 다운로드(한글)       동의서 다운로드(한글)

© k2s0o1d4e0s2i1g5n. All Rights Reserved
서버에 요청 중입니다. 잠시만 기다려 주십시오...