개인정보 수집․이용 동의서

1. 개인정보 관리 및 이용목적

귀하께서 정신건강사회복지 실습을 위해 제공하시는 개인정보 자료는 개인정보 보호법 규정에 준하여 의료법인   용인병원유지 재단에서 관리하며, 당 법인은 귀하의 개인정보를 정신건강사회복지 실습 자료 제출 용도로만 사용   할 것이며, 엄격히 비밀로 유지하고 귀하의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않을 것입니다.

2. 개인정보의 수집·이용 항목

개인정보 보호법 제 15조(개인정보의 수집․이용)에 준하여 개인정보를 수집 및 이용하며, 당 법인은 정신건강사회복지

실습 자료제출 목적으로 사용하기 위해 아래 사항의 개인정보를 수집·이용하고 있습니다.

o 일반정보(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처)          o 경제정보(소득, 재산상황, 신용, 부채)

o 사회정보(학력, 성적, 병역, 직업, 자격)              o 통신정보(전자우편, 인터넷 접수IP, 로그 등)

o 민감정보(사상, 신념, 건강, 신체사항 등)

3. 개인정보의 보유/이용기간

의료법인 용인병원유지재단은 정신건강사회복지 실습 기간 동안 귀하의 개인정보를 보유하며, 개인정보 파기에    대한 모든 사항은 개인정보보호법 제 21조(개인정보의 파기)에 준합니다.

4. 개인정보 제공 여부(동의, 비동의)

o 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의	□ 비동의
o 고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까?	□ 동의	□ 비동의
o 민감정보(병역사항 및 신체사항) 처리에 동의하십니까?	□ 동의	□ 비동의

귀하께서는 개인정보 제공을 거부할 수 있으며, 거부할 경우 정신건강사회복지 실습 접수가 불가합니다.

5. 그 외 개인정보에 대한 모든 제반사항은 개인정보보호법, 시행령, 시행규칙, 의료법 19조, 정신건강복지법 71조     (비밀누설금지)에 준합니다.

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성 명

(인)

작성일자

의료법인 용인병원유지재단 이사장 귀하